山东省东营市人民政府


东营市城镇居民医疗保险管理暂行办法

《东营市城镇居民医疗保险管理暂行办法》已经市政府批准，现予发布。

市长刘国信

二OO五年八月五日

东营市城镇居民医疗保险管理暂行办法


第一章总则
　　第一条为了保障城镇居民医疗需求，完善社会保障体系，根据国家有关规定，结合本市实际，制定本办法。
　　第二条具有本市常住户口、未参加城镇职工和农民医疗保险的人员，可以参加城镇居民医疗保险。
　　第三条城镇居民医疗保险实行自愿参加、多方筹资、以收定支、全面覆盖、保障适度的原则。
　　第四条市卫生行政主管部门负责本市城镇居民医疗保险工作的组织协调和监督管理。
　　县区卫生行政主管部门负责本行政区域内城镇居民医疗保险业务及管理工作，并在街道办事处(乡镇)设立经办机构；乡镇的城镇居民医疗保险经办机构与农民医疗保险经办机构合署办公。
　　财政、劳动保障、民政、残联、药监、审计等部门应当依照有关规定，按照各自职责共同做好城镇居民医疗保险工作。
第二章资金筹集
　　第五条城镇居民医疗保险资金按照下列途径筹集：
　　(一)参加城镇居民医疗保险以家庭为单位，城镇居民每年每人缴费不低于20元，并根据居民收入的增加，逐步提高缴费标准；
　　(二)参加城镇居民医疗保险的，由市、县区财政分别按照每年每人10元的标准给予补助；未参加城镇职工或者农民医疗保险的农场职工配偶、子女及破产农场职工，可以参加城镇居民医疗保险，由市财政按照每年每人20元的标准给予补助。补助资金列入当年同级财政预算。
　　城镇低保对象、烈属、因公牺牲军人家属、病故军人家属及七至十级残疾军人参加医疗保险的个人缴纳部分，由市级财政承担。
　　第六条根据参保者自愿并签约承诺，个人缴纳的医疗保险资金由城镇居民医疗保险经办机构收取，并于每年11月底前交县区卫生行政主管部门，作为下年度城镇居民医疗保险资金。县级财政补助资金于当年3月底前拨付县区卫生行政主管部门。
　　市级财政补助资金按季度拨付县区财政部门，由县区财政部门及时拨付县区卫生行政主管部门。
　　第七条县区卫生行政主管部门应当将城镇居民医疗保险资金有选择地存入商业金融机构，设立专用账户，专款专用。
　　第八条城镇居民医疗保险资金运作周期应当与财政年度相一致。
第三章资金使用
　　第九条城镇居民医疗保险实行统筹账户和家庭账户管理：
　　(一)城镇居民个人缴纳的医疗保险资金划入家庭账户；
　　(二)市、县区财政补助资金划入统筹账户。
　　第十条城镇居民医疗保险家庭账户的本金和利息为参保者个人所有，实行挂账管理，用于支付统筹账户起付线以下的医药费用。不足部分由参保者个人负担；剩余部分结转下年使用，但不得抵缴下年度医疗保险资金个人应缴部分。
　　第十一条城镇居民医疗保险统筹账户资金由县区卫生行政主管部门统一管理和支付，用于参保者统筹账户起付线以上、3万元以下(城镇低保对象、烈属、因公牺牲军人家属、病故军人家属及七至十级残疾军人年度发生医药费用1万元以下)医药费用的补偿。统筹账户起付线及补偿比例由县区按照以收定支、量入为出、补偿比例不低于50%的原则确定。
　　第十二条参保者应当持有效证明和医药费票据到街道办事处(乡镇)城镇居民医疗保险经办机构报销。
　　第十三条城镇居民医疗保险补偿项目包括：
　　(一)门诊：药费、手术费、常规检查(B超、心电图、放射)、常规化验(血、尿、大便、肝功能常规)费用以及3岁以下儿童系统化管理和孕产妇系统化管理有偿服务费用；
　　(二)住院：药费、手术费、住院费、输氧费、常规检查(B超、心电图、放射)以及常规化验(血、尿、大便、肝功能常规)费用。
　　第十四条有下列情形之一的，不享受城镇居民医疗保险：
　　(一)未按规定办理转诊手续发生的医药费用；
　　(二)计划免疫保偿范围内的传染病医药费用；
　　(三)非诊断所必需的不合理检查费用；
　　(四)挂号费、煎药费、住院伙食费、取暖费、出诊费、救护车费、特护费、包房费等；
　　(五)健康体检、器官移植、输血、安装假肢、义眼、镶牙以及各种美容、整形、矫治等费用；
　　(六)因酗酒、打架斗殴、自我伤害、交通事故、医疗事故等发生的医药费用；
　　(七)城镇居民医疗保险基本用药目录以外的药费；
　　(八)受雇佣伤亡而发生的医药费用；
　　(九)因自然灾害等造成的大范围急、危、重病人的抢救由政府负责解决的医药费用；
　　(十)违反计划生育政策发生的医药费用；
　　(十一)按照规定不能报销的其他医药费用。
第四章定点医疗机构
　　第十五条城镇居民医疗保险实行定点医疗机构管理。定点医疗机构由县区根据实际情况确定。
　　第十六条参保者应当到定点医疗机构就诊。确需转诊的，须经城镇居民医疗保险经办机构同意，并办理相关手续。
　　因急症到非定点医疗机构就(转)诊的，应当在住(转)院后15日内到城镇居民医疗保险经办机构补办有关手续。
　　第十七条定点医疗机构应当对医疗保险基本用药目录、价格和基本医疗卫生服务价格进行公示，并严格执行医疗服务和药品价格政策。
　　第十八条定点医疗机构应当增强服务功能，提高服务质量，满足城镇居民防病治病的需要，并建立健全各种诊疗规范和管理制度。
第五章监督管理
　　第十九条县区、街道办事处(乡镇)应当成立由相关部门和参保居民代表组成的医疗保险监督委员会，对医疗保险资金的筹集、使用、管理情况进行监督。
　　第二十条市、县区卫生行政主管部门应当建立城镇居民医疗保险举报投诉制度。对举报投诉应当及时调查处理，并在15日内将调查处理情况通知举报投诉者。
　　第二十一条县区卫生行政主管部门及其经办机构应当定期向社会公示城镇居民医疗保险资金的收支情况、医药费用支付标准、补偿对象及数额，保障参保人的参与、知情和监督的权利。
　　第二十二条实行城镇居民医疗保险资金定期审计制度。审计部门应当将城镇居民医疗保险资金收支和管理情况纳入年度审计计划，实施专项审计调查，并向本级政府和上一级审计机关报告审计调查结果。
第六章奖惩
　　第二十三条市卫生行政主管部门负责对城镇居民医疗保险工作组织考核。对城镇居民医疗保险工作做出突出贡献的单位和个人，由市政府予以表彰。
　　第二十四条在安排城镇居民医疗保险补助资金中弄虚作假的，依法追究主要负责人的责任。
　　第二十五条医疗保险管理人员玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
　　第二十六条医疗保险定点医疗机构虚开发票，出具假证明，以及违规调整医疗保险补偿项目的，可视其情节分别给予通报批评、限期整改、暂停或者取消其定点资格；情节严重的，由有关部门依法追究其法律责任。
　　第二十七条伪造、涂改医疗保险有关票证，或者将医疗保险证件转借他人骗取补偿的，应当依法将补偿费用追回，并取消该户当年补偿资格。
第七章附则
　　第二十八条县区政府应当根据本办法制定实施细则。
　　第二十九条本办法自发布之日起施行。


江苏省人力资源和社会保障厅


关于印发进一步规范劳动人事争议仲裁裁决书意见的通知

苏人社发[2011]498号


各市、县（市、区）人力资源和社会保障局、劳动人事争议仲裁委员会：
为深入贯彻落实《劳动争议调解仲裁法》、《劳动人事争议仲裁办案规则》，现将《关于进一步规范劳动人事争议仲裁裁决书的意见》印发给你们，请贯彻执行。
各地在执行过程中发现的问题，请及时报告省厅调解仲裁管理处。


二○一一年十一月二十八日


关于进一步规范劳动人事争议仲裁裁决书的意见


《江苏省劳动人事争议调解仲裁文书样式》（苏人社发【2011】108号）自2011年4月20日起使用，现为进一步规范调解仲裁文书中仲裁裁决书的制作，不断提升全省劳动人事争议仲裁办案质量和水平，特提出如下意见，请一并贯彻执行。
第一条 当事人基本情况部分：当事人为劳动者的，依次写明当事人姓名、性别、民族、出生年月日、住所地；当事人为用人单位的，依次写明用人单位名称、住所地、法定代表人（主要负责人）姓名、职务等。用人单位名称、住所地写完后，用人单位法定代表人（主要负责人）姓名、职务另起一行写明。当事人是起有字号的个体工商户，以其营业执照上登记的字号为当事人，同时写明该字号业主的姓名、性别、民族、出生年月日、住所地。代理人为律师、基层法律服务工作者及用人单位职工，依次写明代理人姓名、工作单位、职务；代理人为除上述人员外的公民个人，依次写明代理人姓名、性别、民族、出生年月日、住所地。
当事人是法人或其他组织的，写明法人或其他组织的全称（以工商注册的名称为准，无工商注册材料的，以其他有效身份证明材料为准），不得使用简称。当事人是不具备法人条件的组织或起字号的个人合伙的，直接写明其名称或字号和住所地。在仲裁过程中，当事人变更名称的写变更后全称。
当事人是法人或其他组织的，写明法人或其他组织所在地址；当事人是劳动者的，写明劳动者的住址。地址应写明当事人住所地所在的省（自治区、直辖市）、市、县（市、区）、镇（乡）、村、门牌号码等。住所地与经常居住地不一致的，写经常居住地。
被申请人提出反申请的案件，可在本申请称谓后用括号注明其反申请人称谓，如：“申请人（反申请被申请人）”、“被申请人（反申请人）”。当事人、法定代表人（主要负责人）、代理人称谓后面不用冒号隔开，直接写其姓名或者名称。
第二条 案由部分：案由一般应根据案件的性质和具体情况，并结合《劳动争议调解仲裁法》第二条、《劳动人事争议仲裁办案规则》第二条规定的受理范围来确定，要能明确反映双方当事人争议的焦点。当事人申请仲裁的法律关系与实际诉争的法律关系不符时，结案时以仲裁庭查明的当事人之间实际存在的法律关系作为确定案由的依据。当事人之间争议的法律关系涉及多个方面的，以主要或者重要争议为案由，案由不能超过三个，不能出现“等”字样。
第三条 案件审理程序部分：如果被申请人提出反申请的，将“公开开庭进行了审理，”改写为“在案件审理中，被申请人提出反申请，经审查，符合反申请受理条件，两案合并公开开庭审理。”如果依法未公开开庭的，写明“本委因……（写明原因）对本案进行了不公开审理。”当事人经依法送达未到庭的，应写明“×××经本委依法通知无正当理由拒不到庭，本委依法缺席仲裁。”当事人未经仲裁庭许可中途退庭的，应写明“未经仲裁庭许可中途退庭，本委依法缺席仲裁。”
第四条 当事人诉辩称部分：申请人诉称（含反申请）部分应写明事实、理由、仲裁请求及（对反申请的答辩意见）；被申请人辩称（含反申请）部分应写明事实、理由及（反申请请求）；第三人辩称部分应写明事实、理由。
诉辩称中均应使用第三人称，不能使用如“我”、“我单位”、“本公司”、“本人”等第一人称，且应避免出现带有情感之类的词语。对当事人的诉辩称内容，应做总结、归纳性概述，既要忠实于各方当事人原意，又要注意全面，在不遗漏各方当事人主张的基础上进行概括，不能流露出仲裁员的主观意向。当事人的仲裁请求应写清具体事项，数额明确。
当事人既没有提交书面意见，也没有参加庭审的，写“×××既未做出答辩，亦未到庭参加仲裁活动。”
对疑难复杂案件，在当事人诉辩称部分应写明当事人提交的证据、当事人质证意见和仲裁庭认证部分。具体包括：①概述各方当事人无争议的证据；②围绕案件争议焦点，详述当事人持有异议的证据的举证、质证情况；③详述仲裁庭的认证理由。对经仲裁庭审质证，各方当事人对真实性、关联性、合法性均不持异议或争议的证据，分别列明证据名称，并写明“本委予以确认。”对与案件争议焦点密切相关，且当事人持有异议或争议的证据，应详细地一一写明各个证据的名称、提交证据的当事人、其他当事人的意见、仲裁庭对此予以认定或者不予认定的理由等。对仲裁委员会调取的证据，当事人有质证意见的也要写明。
第五条 本委查明部分：写明仲裁庭对当事人争议焦点、重点的认定事实。认定的事实必须是经过审理查明属实的事实。该部分叙述应视案情区别而定。叙述的方法一般应按照时间顺序，客观地、全面地、真实地反映案情，详述主要情节和因果关系。要围绕当事人的仲裁请求，有针对性的叙述，重点突出、层次分明、逻辑严密、繁简适当。写事实的一般顺序为：当事人的劳动人事关系基本情况；围绕当事人的仲裁请求依次叙明案件基本情况；其他与本案仲裁请求有关的事实。
叙述事实时要注意保守国家机密、军事秘密、商业秘密，对当事人的声誉、隐私情节不作描述；杜绝出现具有侮辱、谩骂等攻击性言辞。
第六条 本委认为部分：针对当事人的仲裁请求和争议焦点，摆事实，讲法律，谈道理，分清是非责任。说理要充分、严谨、客观，详略得当，既要有针对性，又要是非分明。裁决依据的规定，引用时应当准确、全面、具体。仲裁裁决内容必须明确、具体，具有可执行性。
“根据……的规定”中省略部分具体是指引用国家法律、法规、规章。依据的具体叙明顺序为先实体法后程序法，先法律、行政法规后地方性法规、规章，应依照法律的位阶从高到低写明。
裁决的结果：对当事人仲裁请求支持的，应写明“自本裁决生效之日起×日内，被申请人一次性支付申请人……”；对当事人仲裁请求不支持的，应写明“对申请人（或反申请人）的仲裁请求，不予支持。”
第七条 裁决书整体页面设置及段落格式：公文用纸采用国际标准Ａ4型（210ｍｍ×297ｍｍ），左侧装订。“页边距、版式”使用word文档默认格式。
“×××劳动人事争议仲裁委员会仲裁裁决书”，宋体二号字，加黑，单倍行距，居中；首部“×××劳动人事争议仲裁委员会”应与尾部仲裁委员会的印章一致。案号、正文部分，使用仿宋三号字。案号与标题之间空一行，连接正文，案号由仲裁委员会代字、年份和序号组成，年份、序号用阿拉伯数码标识，年份应标全称，用六角括号“〔〕”括入；序号不编虚位（即1不编为001）。正文段落格式为：两端对齐、首行缩进2字符、行距28磅。一般每面排22行，每行排28个字。
仲裁委员会的裁决日期用汉字将年、月、日标全；“零”写为“〇”。
不予受理通知书、仲裁决定书、仲裁调解书的页面设置和段落格式，依照本条第一、二、三款规定执行。
第八条 本意见自2012年1月1日起施行。